Nachteilsausgleichserklärung Unterhalt Muster

Nachteilsausgleichserklärung Unterhalt

1. Antragstellerinformationen

2. Angaben zum Unterhaltsbedürftigen Familienmitglied

3. Gründe und Nachweise für den Nachteilsausgleich

Medizinisches Attest
Einkommensnachweis
Nachweis der Abhängigkeit
Andere:

4. Gewünschter Nachteilsausgleich
Finanzielle Unterstützung
Reduzierung der Arbeitslast
Medizinische Unterstützung
Andere:

5. Zeitraum der Unterstützung
Für einen bestimmten Zeitraum:
Unbefristet
Bis zur nächsten Neubewertung am:

6. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

7. Erklärung des Antragstellers

Ich wurde umfassend über die Gründe, Notwendigkeit und Alternativen zum Nachteilsausgleich informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme dem Nachteilsausgleich unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

8. Bestätigung durch die zuständige Behörde

Datum: