Verlusterklärung Hörgerät Vorlage

Verlusterklärung für ein Hörgerät

1. Patienteninformationen

2. Informationen zum Hörgerät

3. Details zum Verlust
Datum des Verlusts:
Uhrzeit des Verlusts:

4. Schritte nach dem Verlust
Durchsuchung des Bereichs
Benachrichtigung des Personals
Bericht beim Sicherheitspersonal eingereicht
Andere:

5. Versicherung
Name der Versicherung:
Versicherungspolicen-Nummer:
Kontaktnummer der Versicherung:

6. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

7. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich bestätige, dass die oben gemachten Angaben wahr und korrekt sind.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Weitergabe dieser Informationen zur Bearbeitung des Verlusts zu.

Datum:

8. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: