Einverständniserklärung Übernachtung Muster

Einverständniserklärung Übernachtung

1. Patienteninformationen

2. Art der Übernachtung
Einzelzimmer
Mehrbettzimmer
Andere:

3. Gründe für die Übernachtung
Medizinische Überwachung
Postoperative Versorgung
Unterstützung durch die Familie
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Häusliche Pflege
Kurzaufenthalt
Erhöhte Tagesüberwachung
Andere:

6. Zeitraum der Übernachtung
Für die gesamte Dauer des Aufenthalts
Für einen bestimmten Zeitraum:
An bestimmten Nächten:
Bis zur nächsten Neubewertung am:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur Übernachtung informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Übernachtung unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: