Einverständniserklärung Zahnarzt Kinder Muster

Einverständniserklärung für zahnärztliche Behandlungen bei Kindern

1. Patienteninformationen

2. Art der zahnärztlichen Behandlungen
Regelmäßige Untersuchung
Zahnreinigung
Fluoridbehandlung
Fissurenversiegelung
Zahnfüllungen
Zahnextraktionen
Andere:

3. Gründe für die zahnärztlichen Behandlungen

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Alternativen zu den vorgeschlagenen Behandlungen
Keine Alternativen
Beobachtung und Verlaufskontrolle
Andere:

6. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

7. Erklärung des Elternteils/Erziehungsberechtigten

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur zahnärztlichen Behandlung informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der zahnärztlichen Behandlung unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

8. Bestätigung durch den Zahnarzt

Datum: