Einverständniserklärung Gesichtsbehandlung

Einverständniserklärung für die Gesichtsbehandlung

1. Patienteninformationen

2. Art der Gesichtsbehandlung
Gesichtsreinigung
Peeling
Gesichtsmaske
Gesichtsmassage
Andere:

3. Gründe für die Gesichtsbehandlung
Hautpflege
Entspannung
Anti-Aging
Akne-Behandlung
Feuchtigkeitsspendend
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Pflege zu Hause
Ernährungsumstellung
Wechsel der Pflegeprodukte
Andere:

6. Zeitpunkt der Behandlung
Einmalige Behandlung
Mehrfache Behandlungen:
Wiederkehrende Behandlungen, jede: Woche zwei Wochen Monat

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur Gesichtsbehandlung informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Gesichtsbehandlung unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das Behandlungspersonal

Datum: