Selbstverwaltungserklärung Vorlage

Selbstverwaltungserklärung

1. Patienteninformationen

2. Festlegung der zu selbstverwaltenden Tätigkeiten
Einnahme von Medikamenten
Persönliche Hygiene
Nahrungsaufnahme
Nutzung des Notrufsystems
Andere:

3. Gründe für die Selbstverwaltung
Förderung der Unabhängigkeit
Stärkung des Selbstbewusstseins
Steigerung des Wohlbefindens
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Unterstützte Einnahme von Medikamenten
Unterstützung bei der persönlichen Hygiene
Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme
Erhöhte Beobachtung
Andere:

6. Zeitraum der Selbstverwaltung
Für die gesamte Dauer des Aufenthalts
Für einen bestimmten Zeitraum:
Nur tagsüber, von bis
Bis zur nächsten Neubewertung am:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur Selbstverwaltung informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Selbstverwaltung unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: