Verzichtserklärung Unfall

Verzichtserklärung für einen Unfall

1. Persönliche Informationen

2. Informationen zum Unfall

3. Gründe für den Verzicht
Keine Verletzung
Geringfügige Verletzung
Kein Sachschaden
Einvernehmliche Einigung
Andere:

4. Potenzielle Konsequenzen und Haftungsausschluss

5. Besprochene Alternativen und Maßnahmen
Unfallbericht bei der Polizei
Versicherungsanspruch
Medizinische Untersuchung
Andere:

6. Bestätigungszeitraum
Zum Zeitpunkt der Unterzeichnung
Für einen bestimmten Zeitraum:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Beteiligten

Ich wurde umfassend über die Gründe, Konsequenzen und Alternativen des Verzichts informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme dem Verzicht unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diesen Verzicht jederzeit widerrufen kann, sofern dies innerhalb des geltenden rechtlichen Rahmens erfolgt.

Datum:

9. Bestätigung durch eine unabhängige Partei

Datum: