Verzichtserklärung Vorlage

Verzichtserklärung

1. Patienteninformationen

2. Art des Verzichts
Ablehnung der Behandlung
Entlassungsantrag
Andere:

3. Gründe für den Verzicht
Persönliche Überzeugungen
Wunsch nach einer zweiten Meinung
Finanzielle Gründe
Verbesserung des Gesundheitszustands
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Weiterführende Behandlung
Andere Therapieansätze
Erhöhte Beobachtung
Andere:

6. Zeitraum der Erklärung
Bis auf Weiteres
Für einen bestimmten Zeitraum:
Bis zur nächsten Neubewertung am:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zum Verzicht informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme dem Verzicht unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Erklärung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: