Ausschlusserklärung

Ausschlusserklärung

1. Patienteninformationen

2. Art der auszuschließenden Maßnahmen
Zu vermeidende medizinische Verfahren
Zu vermeidende Behandlungen
Zu vermeidende Pflegepraktiken
Andere:

3. Gründe für den Ausschluss
Ethische Gründe
Religiöse/persönliche Überzeugungen
Medizinische Gründe
Persönliche Präferenz
Andere:

4. Potenzielle Risiken des Ausschlusses

5. Besprochene Alternativen
Alternative Behandlungen
Erhöhte Beobachtung
Andere:

6. Zeitraum des Ausschlusses
Für die gesamte Dauer des Aufenthalts
Für einen bestimmten Zeitraum:
Für spezifische Situationen:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen des Ausschlusses informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme dem Ausschluss der oben genannten Maßnahmen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Zustimmung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: