Kostenübernahmeerklärung Vorlage

Kostenübernahmeerklärung

1. Patienteninformationen

2. Behandlung und Kosten

Geschätzte Kosten:

3. Notwendigkeit der Behandlung

4. Alternative Behandlungen

5. Zeitraum der Kostenübernahme
Für die gesamte Dauer der Behandlung
Für einen bestimmten Zeitraum:

6. Spezifische Bedingungen oder Wünsche

7. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Behandlung, Kosten und Alternativen informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Kostenübernahme unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

8. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: