Einverständniserklärung Bettgitter Vordruck

Einverständniserklärung für die Verwendung von Bettgittern

1. Patienteninformationen

2. Art der Bettgitter
Vollständige Bettgitter
Teilweise Bettgitter
Andere:

3. Gründe für die Verwendung von Bettgittern
Sturzprävention
Unterstützung bei der Mobilisation
Orientierungshilfe
Sicherheitsgefühl
Medizinische Notwendigkeit
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Niedrigeres Bett
Bewegungsmelder
Erhöhte Beobachtung
Andere:

6. Zeitraum der Einwilligung
Für die gesamte Dauer des Aufenthalts
Für einen bestimmten Zeitraum:
Nur nachts, von bis
Bis zur nächsten Neubewertung am:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur Verwendung von Bettgittern informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Verwendung von Bettgittern unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: