Einverständniserklärung Medikamentengabe Muster

Einverständniserklärung zur Verabreichung von Medikamenten

1. Patienteninformationen

2. Medikamenteninformationen

3. Gründe für die Medikamentengabe

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Alternative Medikamente
Nicht-medikamentöse Therapien
Andere:

6. Zeitraum der Einwilligung
Für die gesamte Behandlungsdauer
Für einen bestimmten Zeitraum:
Für wiederholte Dosen
Bis zur nächsten Neubewertung am:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur Medikamentengabe informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Verabreichung der Medikamente unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: