Einverständniserklärung Microneedling

Einverständniserklärung für die Anwendung von Microneedling

1. Patienteninformationen

2. Art der Microneedling-Behandlung
Kosmetisches Microneedling
Medizinisches Microneedling
Andere:

3. Gründe für die Anwendung von Microneedling
Hautverjüngung
Narbenreduktion
Faltenreduktion
Pigmentstörungen
Andere:

4. Potenzielle Risiken und Nebenwirkungen

5. Besprochene Alternativen
Chemisches Peeling
Lasertherapie
Topische Behandlungen
Andere:

6. Zeitraum der Zustimmung
Für eine einzelne Sitzung
Für mehrere Sitzungen:
Bis zur nächsten Neubewertung am:

7. Spezifische Anweisungen oder Wünsche

8. Erklärung des Patienten/der Angehörigen

Ich wurde umfassend über die Gründe, Risiken und Alternativen zur Anwendung von Microneedling informiert.

Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ich stimme der Anwendung von Microneedling unter den oben genannten Bedingungen zu.

Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Datum:

9. Bestätigung durch das medizinische Personal

Datum: